منصة عملاء بروج للخدمات الالكترونية

نموذج طلب إلغاء وثيقة التأمين .

بيانات الطلب

سبب الإلغاء

جوال مالك الوثيقة

أدخل الرقم دون فواصل.

الهوية/الإقامة مالك الوثيقة

رقم الوثيقة

اسم البنك

الآيبان

SA ثم 22 رقمًا — الطول 24

البريد الإلكتروني

التفاصيل (اختياري)

عزيزي العميل بموافقتك على هذا الإقرار. فإنك تقر وتوافق على أن جميع المعلومات المسجلة في الطلب صحيحة وتحت مسؤوليتك الكاملة. وأنك المالك للوثيقة (المؤمن له) وتقدم طلب الإلغاء هذا نيابة عن نفسك فقط وليس عن أي شخص اخر. وبذلك تخلي بروج مسؤليتها تجاه هذا الأمر.